予約 受付について

予約受付フォーム ご利用の注意事項

治療希望の方は、以下をご記入の上、確認ボタン押して下さい。 診療の都合により診療希望日に添えない場合もございますが、折り返し連絡致しますので、連絡の取れる電話番号を必ずご記入下さい。また、２診療日経過しても連絡がない場合は、お手数ですが、お電話にてご連絡頂けますようお願い致します。
個人情報、問診票の記述はお間違えのないようご記入下さい。
ご入力頂きました個人に関する情報につきましては、責任をもって管理し、第三者への開示や他の目的で利用は致しません。詳しくは 個人情報保護方針、 個人情報の取扱いについてをご覧ください。
予約希望の方は、問診票をダウンロードして事前にご記入いただきますと来院時の待ち時間が短縮されます。
問診票はPDFファイルになっていますのでプリントアウトしてご利用下さい。

問診票ダウンロード（PDFファイル：76KB）
歯周治療用問診票ダウンロード（PDFファイル：60KB）
メールによるお問い合わせはこちらへ

予約受付フォーム

個人情報の取扱い 利用規約と個人情報の取り扱いについて同意する。
※必須
名前（漢字） ※必須
名前（かな） ※必須
メールアドレス
電話番号
携帯番号
郵便番号
都道府県
市区町村
番地ビル
性別 男 女
生年月日 明治　大正　昭和　平成
年　 月 　 日　
年齢
希望治療日 月 日　
本日より３日以後の希望日でお願いします。
　
※登録において、開示した個人情報については、 登録者の同意なく、
第三者に対しこれらの個人情報を開示することはありません。