インターネット予約 受付について

診療予約の流れと予約フォームの注意事項

診療希望の方は、注意事項を必ずお読みの上、ご記入下さい。「確認」ボタンで内容の確認画面へ移動します。
確認、送信後は当院より予約確認のメールまたはお電話をいたします。
ご入力頂きました個人に関する情報につきましては、責任をもって管理し、第三者への開示や他の目的で利用は致しません。詳しくは 個人情報保護方針、 個人情報の取扱いについてをご覧ください。

予約フォームからの受付は、新開橋歯科をはじめての受診する患者様に限らせていただきます。


注意事項

新開橋歯科クリニック 予約受付フォーム

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番地ビル
性別 男性 女性
生年月日 明治　大正　昭和　平成
年　 月 　 日
年齢
希望治療日 月 日　　　※必須　
本日より３日以後の希望日でお願いします。
※土曜の午前中、平日の18時以降は特に混雑しております。ただ、少し時間をずらしていただけると平日でも比較的予約を取りやすくなっておりますので早めの受診を希望される患者様や特に時間にご指定のない患者様はそちらの時間帯でのご予約を御勧めしております。
現在の症状
※必須		 歯が痛い　
歯がうずく（腫れている）
歯は痛くないが虫歯がある
虫歯になっている気がする（検査したい）
歯石をとりたい
ホワイトニングをしたい
歯がグラグラする
その他（その他の症状がある場合はご記入下さい。）
　
※登録において、開示した個人情報については、 登録者の同意なく、
第三者に対しこれらの個人情報を開示することはありません。